表1 综合实践活动班级选题情况表
泰州实验中学教科室制
中部 200 级 班
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序号 |
课题名称 |
类别 |
组长 |
研究小组成员 |
涉及学科 |
指导教师 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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未参加选题学生名单 |
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本表填写日期： 年 月 日
表2
研究性学习课题生成与研究小组建立情况用表
年 月 日
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班级 |
中部 20 级 班 |
班主任 |
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|
课题名称 |
| ||
|
小组成员 |
| ||
|
组长 |
|
指导教师 |
|
|
选择本课题的主要原因 |
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|
本课题研究的初步设想 |
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表3
综合实践活动实验基地实施方案
泰州实验中学教科室制
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课题名称 |
|
班级 |
20 级 班 | |
|
组长 |
|
指导教师 |
| |
|
成员 |
| |||
|
课题提出 的背景 |
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课题研 究目标 |
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假设与作出假设的依据 |
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实验原理 |
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变量与条 件控制 |
| |||
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实验所需 材料工具 |
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实验计划（具体的步骤、内容、方法、时间安排及任务分工）： |
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实验结 果预测 |
| |||
|
实验需要观察记录哪些现象、数据 |
| |||
表4
泰州实验中学学生综合实践活动（研究性学习）课题研究方案
泰州实验中学教科室制
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课题名称 |
|
类别 |
| |||||||
|
课 题 组 构 成 |
组长 |
成 员 |
班级 | |||||||
|
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级 班 | ||||||||
|
相关学科 |
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指导教师 |
| |||||||
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主题的提出（选题背景） |
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选题研究价值（目的意义） |
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课题研究内容、拟解决的关键问题 |
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研究方法
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课题组成员分工 |
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计划活动步骤 |
阶段 |
时间 |
主要任务 |
阶段目标 | ||||||
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第一阶段 |
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第二阶段 |
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| |||||||
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第三阶段 |
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| |||||||
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第四阶段 |
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|
所需资源 |
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预期成果 |
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指导教师意见 |
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评价意见
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评审小组（签名）： | |||||||||
说明：
１.类别填：A.自然类 B.社会类 C.文化类D.自我类；
２.涉及到社会调查和社会实践需填写社会调查表和社会实践表。
表5
课题开题教师评价和指导用表
20 年 月 日
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课题名称 |
|
班级 |
| ||
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课题所属主题 |
|
指导教师 |
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|
课题组成员 |
|
课题组组长 |
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|
评价项目（总分100分） |
小组评分 |
指导教师评分 | |||
|
1.研究的问题是否明确恰当 |
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| |||
|
2.课题研究的价值和创新程度 |
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| |||
|
3.执解决的关键问题或重点中否明确 |
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| |||
|
4．研究方法和条件的选择是否科学有效 |
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| |||
|
5.对困难的预期和对策选择是否科学合理 |
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| |||
|
6.研究小组分工是否明确合理 |
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| |||
|
7.研究步骤和进展设计是否科学可行 |
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| |||
|
论证答辩过程中的综合表现 |
陈述的条理、语态等 |
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|
小组合作水平 |
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| |||
|
小组应答表现 |
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| |||
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综合等级 |
|
总分 |
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综合评定意见（课题研究方案是否通过） |
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指导教师建议 |
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表6
课题（项目）实践活动记录表
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课题 题目 |
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活动次数 |
第 次 | ||||||
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活动时间 |
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活动地点 |
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活动方式 |
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|
参加人员 |
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组长 |
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|
本次活动任务目标 |
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|
活动过程（本次活动步骤、内容、方法、结果） |
组长签名： |
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|
活动中发现的问题及解决办法 |
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活动收获 |
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| |||||||
|
指导教师评价 |
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家长意见并签字 |
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注：活动方式填：采访、调查、测量、操作、实验、汇总等。
表7
综合实践活动调查（访问）记录表
泰州实验中学教科室制
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课题名称 |
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调查访问时间 |
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|
调查访问对象 |
姓名 |
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工作单位 |
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|
职务和专长 |
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联系电话 |
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|
参加本次调查访问成员 |
| ||||||||||||||
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调查访问方式 |
电话 |
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书信 |
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面谈 |
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网络 |
|
图书馆 |
|
其他 |
| |||
|
本次调查访问目的 |
| ||||||||||||||
|
调查访问的问题及过程记录 |
| ||||||||||||||
|
调查过程中发现的问题、遇到的困难及解决的办法 |
| ||||||||||||||
|
调查后记（收获、感想、体会、发现、观点、思路等） |
| ||||||||||||||
表8
课题研究材料整理与分析用表
20 年 月 日
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课题名称 |
|
班 级 |
| |||
|
所属主题 |
|
指导老师 |
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|
组长 |
|
报告完成时间 |
| |||
|
本课题研究所收集的资料 |
资料名称 |
时间 |
收集者 |
资料呈现形式 | ||
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| |||
|
课题研究的主要成果 |
| |||||
|
研究成果所体现的价值 |
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|
研究活动反思 |
| |||||
|
研究过程中发现的问题 |
| |||||
|
本课题活动的收获 |
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|
参考文献 |
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|
指导老师意见 |
指导老师签字 年 月 日 | |||||
泰州实验中学教科室制
表9
课题研究成果交流与展示报告表
20 年 月 日
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课题名称 |
|
班级 |
| |||||||||
|
组长 |
|
小组成员 |
|
指导老师 |
| |||||||
|
报告人 |
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|
研
究
成
果
展
示 |
成果汇报展示形式（口头陈述、实物展示、图片、多媒体演示等） |
| ||||||||||
|
成果汇报展示分工 |
成员 |
承担任务 | ||||||||||
|
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| |||||||||||
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| |||||||||||
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| |||||||||||
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|
成果汇报展示的提纲与步骤 |
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演示成果所需条件 |
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实物成果统计 |
名称 |
内容说明 |
作者 | |||||||||
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|
原始材料统计 |
活动记录表 份 访谈表 份 实验记录表 份 交流记录表 份 调查表 份 其他材料 份 | |||||||||||
|
备注 |
实物成果指图片、模型、照片、实物样本、音像资料、网页等，原始材料应附在本表后，一起存入课题研究档案袋。 | |||||||||||
泰州实验中学教科室制
表10 综合实践活动（研究性学习）综合评价表
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主 题 |
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姓 名 |
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班 级 |
２０ 级 班 |
评 价 时 间 |
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小组成员： |
组 长 |
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参加活动过程 |
时间 |
分担任务及成果 | ||||||||||
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| |||||||||||
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评价项目 |
评 价 要 点 |
等级（A.10′B.8′C.6′D.4′E.2′） | ||||||||||
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个人综合评价 |
小组或班级评价 |
家长评价 |
指导教师评价 | |||||||||
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态度 |
1．认真参加小组的每一次活动，主动完成任务 |
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| |||||||
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2．有善于质疑、乐于探究、勤于动手、勇于实践、努力求知的积极态度 |
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| ||||||||
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情感 |
3．在活动中表现出克服困难的勇气和毅力 |
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|
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| |||||||
|
4．善于沟通与合作，具有团队精神 |
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| ||||||||
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知识 |
5．拓展知识视野，获得较多的学科综合知识和社会生活经验 |
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| |||||||
|
6．通过活动获得亲身体验和感悟，获得更多探究问题的方法和实践知识 |
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| ||||||||
|
能力 |
7．能利用多种手段获取信息，整理和归纳信息，并有效地利用信息 |
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|
|
| |||||||
|
8．能独立地发现和提出问题，设计出课题方案，并通过自主的调查活动获得解决问题的答案 |
|
|
|
| ||||||||
|
9．能及时自我反思，认真分析活动中遇到的问题和困难，积极想办法加以解决。发现并努力克服自身的缺陷与不足，不断修改并完善课题方案、调查问卷以及调查的方式、方法 |
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|
|
| ||||||||
|
成果 |
10．经过修改完善后的课题方案规范有条理；结合实际，易于实施；每次活动原始材料真实充分、保存完好、整理有序，活动记录客观、具体、规范；总结报告论据充分、有自己的观点、文字通畅 |
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|
| |||||||
|
成 绩 总 分 |
|
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| ||||||||
|
签 名 |
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|
| ||||||||
|
学校综合评价等第 |
签名 年 月 日 | |||||||||||
学校综合评价：１. 总评＝自我评价总分×25%+小组评价总分×25%+指导教师评价总分×50%;
２．优秀为90 分以上；良好为80～89分；合格为60～79分；不合格为60分以下。
表11
泰州实验中学初中生综合实践活动课程考评汇总表
班级 姓名 学号
|
时 间 |
参与课题名称 |
综合考评等第 | |
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合格及其以上比例 |
% | ||
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考查等第 （指导教师填写） |
|
指导教师签名 |
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校评委会意见：
组长： 年 月 日 | |||
表12
泰州实验中学
初中生综合实践活动考评表
研究课题（项目）名称
课题组（项目）编 号
课题组（项目）成 员
指 导 教 师
年级 班级
年 月 日
泰州实验中学教科室制
主题（项目）实践活动情况一览表
|
课题（项目）组成员 | ||
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姓 名 |
分 工 | |
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活动过程记载 | ||
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活动时间 |
活动内容 |
活动成果 |
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课题（项目）活动总结（课题（项目）研究的意义和目标、活动情况和成果简介） | ||
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指导教师评价： | ||
主题（项目）实践活动考评表
年级 姓名 学号
|
课题名称（项目）名称 |
| ||||||
|
课题名称（项目）编号 |
| ||||||
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参加活动过程记载 | |||||||
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时间 |
分担工作及成果 | ||||||
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| ||||||
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| ||||||
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评价指标 |
个人自评 |
小组互评 |
家长评价 | ||||
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1. 参与活动的态度和体验（20分） |
|
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2.活动中团队合作精神（20分） |
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| ||||
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3.课题组中的作用和贡献（20分） |
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| ||||
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4.课题研究的成果和质量（20分） |
|
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| ||||
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5.创新和实践能力的提高（20分） |
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合计得分 |
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综合考评等第（指导教师填写） |
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组长签名 |
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家长签名 |
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指导教师签名 |
| ||||||
注：综合评价等第填写“优秀”、“良好”、“及格”、“不及格”，参考标准：90分以上为“优秀”，75—89分为“良好”，60－74分为“及格”，59分以下为“不及格”。
